從“一粒藥”看“十四五”醫(yī)改
2020-12-16
醫(yī)藥網12月15日訊 近5年的創新(xīn)藥納入評審、大量“僵屍藥”面臨清退，2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調整進入倒計時。此次調整力度空前，将是對14億人藥籃子的一次升級保障。
今年以來，醫(yī)藥領域可(kě)謂風起雲湧。跌入“千元時代”的冠脈支架打響了高值醫(yī)用(yòng)耗材國(guó)家集采的發令槍；共計112個國(guó)家集采藥品全面落地，平均藥價降幅為(wèi)54%；醫(yī)藥代表備案制度正式執行，終結“帶金銷售”；藥品流通在互聯網領域邁向“最後一公(gōng)裏”……
一粒藥，牽動民(mín)生。邁向深水區(qū)的“十四五”醫(yī)改，如何接力扭轉藥品價格虛高、以藥補醫(yī)等亂象，如何以藥品改革為(wèi)突破口，讓人民(mín)群衆花(huā)更少的錢，享受更好的健康？
集采“三闆斧”：藥品降價将成常态
近期，吉林省長(cháng)春市朝陽區(qū)人民(mín)醫(yī)院内科(kē)醫(yī)生苑宏偉在開藥時發現，系統裏出現了一種價格低到“不敢置信”的鹽酸二甲雙胍片，一問才知道它是國(guó)家集采的中(zhōng)選藥品。
12月初，第三批國(guó)家組織集采的55個品種藥品在全國(guó)公(gōng)立醫(yī)院落地。鹽酸二甲雙胍是其中(zhōng)的“明星藥”——這種治療2型糖尿病的一線(xiàn)降糖藥物(wù)在44家藥企的激烈競争中(zhōng)，0.5g規格的單片平均價僅為(wèi)6分(fēn)錢。
60多(duō)歲的長(cháng)春市民(mín)陳樹雲，因病長(cháng)期服用(yòng)鹽酸二甲雙胍片。她女兒告訴記者，以前母親在醫(yī)院開的藥是格華止，每盒規格為(wèi)10g，每個月需要服用(yòng)6盒，共需花(huā)費140多(duō)元。
不久前，她再次到醫(yī)院幫母親開藥，發現每盒規格為(wèi)25g的鹽酸二甲雙胍片，價格為(wèi)3.56元，每個月需花(huā)費8.5元，僅為(wèi)過去花(huā)費的6%。
“醫(yī)生跟我們解釋，便宜藥的質(zhì)量是通過國(guó)家認定的，可(kě)以放心用(yòng)。父母吃藥不心疼，子女的負擔也輕了。”陳樹雲的女兒說。
幾分(fēn)錢的便宜藥怎麽來的？答(dá)案就是集中(zhōng)帶量采購(gòu)。
國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招标采購(gòu)司副司長(cháng)丁一磊說，“帶量”是改革的核心，治的就是流通環節哄擡價格。國(guó)家和地方醫(yī)保部門就是“帶量”的代言人，拿(ná)着賬本直接跟廠商(shāng)“團購(gòu)”。
藥品和高值醫(yī)用(yòng)耗材的集中(zhōng)帶量采購(gòu)今年有(yǒu)多(duō)猛？國(guó)家醫(yī)保局給出一本賬：
小(xiǎo)支架降價93%——首批國(guó)家集中(zhōng)帶量采購(gòu)的冠脈支架均價從1.3萬元降到700元。與2019年相比，相同企業的相同産(chǎn)品平均降價達93%。按最新(xīn)的采購(gòu)量計算，預計節約費用(yòng)達117億元。
“集采藥”打了對折——患者已可(kě)以在全國(guó)公(gōng)立醫(yī)院用(yòng)上三批國(guó)家集采帶來的112種便宜藥，平均藥價降幅達54%，部分(fēn)藥品最高降價幅度超95%，覆蓋糖尿病、高血壓、抗感染、抗腫瘤等多(duō)個治療領域，都是臨床用(yòng)量較大的藥品。
藥費省了539億元——按國(guó)家集采約定的采購(gòu)量計算，每年藥費從659億元下降到120億元，節省了539億元。如果按報銷比例60%計算，可(kě)為(wèi)患者節省216億元，為(wèi)醫(yī)保基金節省323億元。
人們不禁要問，藥價為(wèi)何能(néng)降這麽多(duō)？便宜藥能(néng)放心用(yòng)嗎？
“降價的核心首先是藥品要好，而不是一味便宜。”丁一磊說，集中(zhōng)帶量采購(gòu)制度的“三闆斧”第一是用(yòng)需求導向遏制臨床濫用(yòng)現象；第二是用(yòng)競争規則引導藥價回歸合理(lǐ)區(qū)間；第三是用(yòng)帶量規則促醫(yī)藥行業風清氣正。
梳理(lǐ)中(zhōng)國(guó)醫(yī)藥改革的曆程，從流通端的藥品零差價、兩票制改革，到使用(yòng)端的臨床處方監管、重點藥品監控目錄，再到生産(chǎn)端的藥品一緻性評價、上市許可(kě)人制度，針對“一粒藥”的改革猶如一場精(jīng)細手術，目标是讓藥品市場逐步回歸正常的價值體(tǐ)系，同時大幅降低藥價，而不僅是讓價格“一降了之”。
記者注意到，國(guó)家組織藥品集采從采購(gòu)、支付、預付回款到落地使用(yòng)、質(zhì)量監控等，均已形成常态化機制。目前，包括非過評藥品等更多(duō)品種在内的地方藥品集采已成星火燎原之勢。
丁一磊說，隻要符合集采條件的藥品品種數或其金額達到一定水平，即觸發國(guó)家組織集采。國(guó)家組織藥品集采預計每年開展兩批。這意味着更多(duō)降價藥品、醫(yī)用(yòng)耗材正在路上。
醫(yī)藥格局之變：為(wèi)醫(yī)改“騰籠換鳥”
僵屍藥清出去，救命藥請進來。每年的醫(yī)保目錄調整，也是一次對醫(yī)藥格局的動态調整。
記者觀察到，從2015年1月1日至2020年8月17日期間的新(xīn)藥均納入此次目錄調整的評審範圍，可(kě)謂将鼓勵創新(xīn)的“閘門”開到最大；一些群衆诟病已久的神藥、僵屍藥、濫用(yòng)明顯的藥物(wù)将被調出目錄，為(wèi)臨床價值高的救命藥騰出空間。
深水區(qū)的醫(yī)藥改革，表現在藥，根源在醫(yī)，因此牽一“藥”而動全身。
縱觀2020年這一年來的醫(yī)藥格局之變，從年初疫情讓互聯網醫(yī)藥搭上快車(chē)，到年中(zhōng)“降價潮”擴散到藥店(diàn)、非公(gōng)立醫(yī)療機構，到年尾冠脈支架價格跳水、醫(yī)保目錄深度調整，其聯動改革的效果正逐步顯現。
廣西上林縣人民(mín)醫(yī)院從今年1月1日起落實集采。此前，藥品收入約占這家醫(yī)院總收入的四分(fēn)之一，用(yòng)上集采藥後，這一比例降為(wèi)15%左右。但院長(cháng)潘茂華說，目前集采的品種還不夠多(duō)。
為(wèi)何藥品收入降了，院長(cháng)還想讓便宜藥“多(duō)來點”？
潘茂華說，此舉大大促進了合理(lǐ)用(yòng)藥，優化了醫(yī)療業務(wù)收入結構。“以前是藥開多(duō)了，有(yǒu)的群衆不理(lǐ)解就會罵，現在醫(yī)生開藥更多(duō)考慮的是合理(lǐ)用(yòng)藥。加上集采節省的醫(yī)保結餘可(kě)以留用(yòng)，用(yòng)于醫(yī)院發展的錢和職工(gōng)收入都能(néng)跟着提高，激發了醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)院也步入降成本、優結構、促管理(lǐ)的良性發展。”
節省下的天量醫(yī)保資金去哪兒了？這就是答(dá)案——
丁一磊說，集采改革從本質(zhì)上說，是騰出了藥價虛高、帶金銷售風氣難消、醫(yī)患關系緊張的“舊籠子”，換進了讓公(gōng)立醫(yī)院回歸公(gōng)益性、淨化醫(yī)藥行業生态環境、促進産(chǎn)業轉型升級的“新(xīn)鳥”。
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招标采購(gòu)處處長(cháng)呂聖介紹，廣西在積極推進集采藥落地基層醫(yī)院的同時，還通過信息系統改造、醫(yī)保基金預付等手段，讓中(zhōng)選産(chǎn)品采購(gòu)的交易成本降低，醫(yī)療機構、生産(chǎn)企業的回款時間大幅縮短，有(yǒu)效改善了當地醫(yī)藥行業生态。
國(guó)家醫(yī)保局數據顯示，一些中(zhōng)選企業銷售費用(yòng)占營業收入比例從40%下降到5%至10%；一些過評仿制藥對原研藥實現有(yǒu)效替代；一些中(zhōng)選藥企大幅增加研發投入。
對于普通百姓來說，醫(yī)藥服務(wù)供給側改革效應也在顯現。
治療乙肝的一線(xiàn)藥物(wù)——替諾福韋酯和恩替卡韋曾經價格高昂，最初每人每年花(huā)費在1.3萬元到1.8萬元間。2019年，國(guó)家醫(yī)保部門通過集中(zhōng)采購(gòu)，使這兩種藥物(wù)價格下降，每人每年花(huā)費僅需200多(duō)元。
“集采不僅使長(cháng)期服藥的患者負擔減輕，而且讓以往有(yǒu)病吃不起藥的群衆受益。”首都醫(yī)科(kē)大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中(zhōng)心主任賈繼東說，以恩替卡韋為(wèi)例，患者選擇率由最初的20%左右上升到集采後的近80%，因經濟原因不治療或不能(néng)堅持治療的情況大為(wèi)減少，極大地推動了乙肝防治。
但北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文(wén)也提醒，集中(zhōng)采購(gòu)、藥價改革，都不能(néng)成為(wèi)政策孤島。隻有(yǒu)真正實現三醫(yī)聯動，“騰籠”和“換鳥”協同進行，才能(néng)保證騰出的空間不被其他(tā)利益擠占，實現藥價合理(lǐ)回歸。
醫(yī)改新(xīn)“藥”方：創新(xīn)引領高質(zhì)量發展
在南甯市上林縣明亮鎮九龍村，以前村民(mín)拿(ná)藥隻要是刷醫(yī)保卡的，就得往大醫(yī)院跑。這是因為(wèi)，村衛生室沒接通醫(yī)保直接結算系統，認定慢病也必須去二級以上醫(yī)院認定。
如今，廣西有(yǒu)衛生室的村子都接上了醫(yī)保“村醫(yī)通”。村民(mín)在家門口就可(kě)以刷卡，還可(kě)以人臉識别，非常方便。一些病種也放權到具(jù)有(yǒu)資質(zhì)的一級定點醫(yī)院就可(kě)以認定。
“再便宜的藥，也要能(néng)在基層買得到、能(néng)報銷。這對于落實分(fēn)級診療意義很(hěn)大。”村醫(yī)蒙美色感觸頗深，像常用(yòng)的阿莫西林顆粒，現在降到了每盒一元多(duō)錢，村民(mín)也不會抱怨車(chē)費比藥費還貴了。
“此前的改革我們一直圍繞藥品單價來做文(wén)章，但其實藥價問題可(kě)能(néng)隻是症狀，并非病因。”國(guó)家衛健委衛生發展研究中(zhōng)心醫(yī)療保障研究室主任顧雪(xuě)非說，以往人們诟病的藥價貴、以藥養醫(yī)等問題根本上是醫(yī)生激勵機制失當、醫(yī)療保障不充分(fēn)的問題。要開出新(xīn)“藥”方，就得拿(ná)出新(xīn)“招”。
從藥品、耗材集采常态化之門打開，到醫(yī)保目錄更新(xīn)談判、競價準入規則；從新(xīn)修訂的藥品管理(lǐ)法重拳治理(lǐ)假藥、劣藥，到承擔銷售任務(wù)的醫(yī)藥代表“出局”……2020年對于醫(yī)藥領域，是不折不扣的革新(xīn)之年。
展望“十四五”，以創新(xīn)引領醫(yī)藥領域高質(zhì)量發展，已成為(wèi)各方共識。
中(zhōng)央黨校（國(guó)家行政學(xué)院）教授、中(zhōng)國(guó)藥品監管研究會理(lǐ)事胡穎廉說，在人口老齡化、慢病患者增加的挑戰下，特别是經過新(xīn)冠肺炎疫情的考驗，中(zhōng)國(guó)藥品治理(lǐ)已進入新(xīn)階段。從過去以治病為(wèi)中(zhōng)心追求醫(yī)藥産(chǎn)業規模和産(chǎn)品數量，轉變為(wèi)以人民(mín)健康為(wèi)中(zhōng)心，保障藥品質(zhì)量安(ān)全和促進創新(xīn)。
顧雪(xuě)非表示，“十四五”期間亟待以“一粒藥”為(wèi)突破口，通過各項機制創新(xīn)落實，真正建立以人民(mín)健康為(wèi)中(zhōng)心、整合型的醫(yī)療衛生服務(wù)體(tǐ)系，以及以健康價值為(wèi)導向的醫(yī)保支付制度。
疫情期間大放異彩的“互聯網+醫(yī)藥”或将成為(wèi)新(xīn)一輪醫(yī)改的超車(chē)工(gōng)具(jù)。目前，北京、上海、福州、甯波等多(duō)地已将互聯網醫(yī)院納入當地新(xīn)基建發展規劃中(zhōng)。“互聯網+”醫(yī)保支付、健康信息共享互認等新(xīn)政也在探索中(zhōng)。
專家認為(wèi)，互聯網醫(yī)院作(zuò)為(wèi)線(xiàn)下實體(tǐ)的“标配”将成為(wèi)“十四五”醫(yī)改的大趨勢，但藥品是互聯網醫(yī)療服務(wù)場景中(zhōng)風險較高的産(chǎn)品，推進過程要謹慎。
胡穎廉說，未來五到十年，必須統籌好醫(yī)藥領域的發展和安(ān)全，要守住底線(xiàn)，也要争取高線(xiàn)。把藥品質(zhì)量安(ān)全、醫(yī)保基金安(ān)全、反壟斷經濟安(ān)全等政策目标協同起來，防範化解重大風險。同時，用(yòng)高效能(néng)監管治理(lǐ)助推醫(yī)藥産(chǎn)業高質(zhì)量發展，讓中(zhōng)國(guó)人的藥罐裏多(duō)裝(zhuāng)自己的好藥。
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